Introducción: El Análisis Causa-Raíz es una metodología reactiva, que sigue la ruta crítica de encontrar las causas que originaron el evento adverso y termina en una toma de decisiones que a futuro espera que su aparición disminuya.

Objetivo: Sistematizar el uso del Análisis Causa-Raíz como herramienta de análisis de eventos adversos e incidentes críticos en los entornos clínicos, para la mejora continua de los procesos asistenciales.

Material y Métodos: Se realiza un Análisis Causa-Raíz de un evento adverso para identificar posibles causas de errores basándonos fundamentalmente en la guía de la National Patient Safety Agency (NPSA) del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS-UK), en las recomendaciones de la Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations de 1997 (JCAHO), el Departamento de Veteranos (Estados Unidos) a través del National Center for Patient Safety (NCPS) y la WAPS (World Aliance Patient Safety Agency).  

Desarrollo: Los factores individuales de las personas involucradas en el incidente, los factores relacionados con las tareas, con la comunicación, con el trabajo del equipo, con la formación y el aprendizaje, con las condiciones de trabajo y del medio ambiente (entorno), con el equipamiento y los recursos, así como la idoneidad del equipamiento para sus fines y el conocimiento de cómo usarlo no se identificaron relacionado con la ocurrencia del evento adverso investigado.

Conclusiones: Los eventos no ocurrieron por negligencia y/o omisión por parte de los profesionales, sino por un lote de medicamento en mal estado que dispensó la farmacia, el cual fue retirado de inmediato.